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市医保局关于征求修改意见的公告
2019-06-11 09:53 来源:市医保局
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关于征求修改意见的公告

 

现将《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(征求意见稿)公开征求修改意见,请将意见于2019614日前反馈到市医保局。

反馈电话:2618007

反馈邮箱:[email protected]

 

 

 

2019611

 

 

 

铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)

(征求意见稿)

 

为贯彻落实《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(皖政2016113号)和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》(皖政办201914号),统一我市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要?#19981;?#31934;神,坚持兜底线、织密网、建机制,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗?#35797;?#21033;用更加高效。

二、基本原则

(一)以收定支,收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,因地制宜,适度保障,合理确定待遇标准。

(二)?#34892;?#34900;接,平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度,?#21672;?#22788;理既有保障政策,实现平稳过渡。

(三)保障基本,提升质量。坚持以保基本为主,完善门诊、住院、大病保险保障政策,?#20013;?#25552;升城乡居民医疗保障质量。

三、保障待遇

?#21442;?#24066;城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构(急诊?#26412;?#38500;外)发生的政策范围内医药费用,按以下规定执行:

(一)门诊

1.普通门诊。在参保县(区)域内一?#37117;?#20197;下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%,不设起付线,年度最高报销限额为50元。枞阳县普通门诊报销向县域内二级医疗机构延伸。

2.常见慢性病门诊。常见慢性病种不设起付线,按病种设定药品、诊疗项目报销范围和限额。在医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用在限额内报销比例为60%

3.特殊慢性病门诊。特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。罕见病门诊费用报销制度按《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》执行。

(二)普通住院

1.起付线与报销比例

一?#37117;?#20197;下医疗机构、社区卫生服务?#34892;?#36215;付线200元,报销比例85%,乡镇卫生院报销比例90%

二级医疗机构起付线500元,报销比例75%,市域内县级医疗机构报销比例80%

三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例70%

对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%以上的,可执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外(不含省外)医疗机构住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点;三级(省属)医疗机构起付线2000元,报销比例60%

到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%

2.封顶线与保底报销

1)一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、慢性病门诊及按病?#25351;?#36153;等),封顶线25万元。

2)对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%

3.特别规定

1)除急诊?#26412;?#25110;属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊?#20013;?#22312;市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。

2)参保人员到经认定的毗邻市外医疗机构住院,可参照市内同类别医疗机构报销政策执行。

3)医保按病?#25351;?#36153;等政策另行规定。

(三)分娩住院

参保人员正常分娩住院定额补助800元,剖宫产定额补助1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。

(四)意外伤害住院

?#39749;?#26377;他方责任的意外伤害住院医药费用由责任方承担;?#39749;?#26080;他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。

(五)大病保险

一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线,我市大病保险起付线为2万元。

2.报销比例。大病保险起付线以上10万元以内段,报销比例60%10-20万元段,报销比例70%20万元以上段,报销比例80%

3.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元,两者不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用、又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构大病保险封顶线。

四、附则

(一)全市城乡居民基本医疗保险和大病保险政策整合完成后,结合我市基金运行、医药费用变化等情况施行动态调整。建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇按中央和省有关文件执行,跨省异地就医联网直接结算按?#23637;?#23478;有关规定执行。

(二)本方案由市医保局负责解释,同时根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》(皖医保发201911号)制定具体的实施细则,进一步?#39749;?#24453;遇计算公式、慢性病用药目录、负面清单等内容,统筹做好全市统一待遇保障工作。

(三)本实施方案自201971日起施行。

 


附件1  安徽省城乡居民医疗保险三级(省属)医院范围

中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院),安徽医科大学第一附属医院,蚌埠医学院第一附属医院,皖南医学院弋?#28193;?#21307;院,安徽医科大学第二附属医院,安徽中医药大学第一附属医院,安徽中医药大学第二附属医院(安徽省针灸医院),中国人民解放军联勤保障部队第九一医院、武警安徽省总队医院,安徽省儿童医院,安徽省胸科医院,安徽省第二人民医院,蚌埠医学院第二附属医院,安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属?#22496;?#21307;院,皖南医学院第二附属医院,安徽医科大学附属?#36153;?#21307;院,安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第一附属医院西区),安徽医科大学附属口腔医院(安徽省口腔医院,视同省属三级医院管理)。

 

 

 

 

 

附件2  铜陵市常见慢性病病种范围

艾滋病机会性感染、白癜风、白塞氏病、癫痫、恶性肿瘤、风湿(类风湿)性关节?#20303;?#24178;燥综?#29616;ⅰ?#39640;血压(IIIII级)、股骨头坏?#39304;?#20896;心病、肌萎缩、甲状腺功能减退、甲状腺功能?#33322;?#32467;核病、结节性多动脉?#20303;?#31934;神障碍(非重性)、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝?#20303;?#24930;性肾功能不全失代偿期、慢性肾?#20303;?#24930;性心功能不全、慢性?#26526;?#24615;肺疾病、弥漫性结缔组织病、脑出血及脑梗死(?#25351;?#26399;)、脑膜瘤、脑性瘫痪(小于7岁)、帕金森病、前列腺增生(慢性前列腺炎)、强直性脊柱?#20303;?#32958;病综?#29616;ⅰ?#31958;尿病、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、硬皮病、支气管哮喘、中枢性尿崩症、重症肌无力

 

 

附件3:铜陵市特殊慢性病病种范围

再生障碍性贫血,白血病,精神障碍(重性),恶性肿瘤(放化疗),慢性肾衰竭(尿?#23616;?#26399;),器官移植术后(抗排异治疗),心脏瓣膜置换术后,血管支架植入术后,肝?#19981;?#22833;代偿期),系统性红斑狼疮,淋巴瘤,骨髓瘤,骨髓增生异常综合征,心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗),心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)

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